Laboratory Competency · RAM Hospital

Section Hematology · Competency assessment

ประเมินสมรรถนะด้านผลการปฏิบัติงานส่วนบุคคล

3 หัวข้อ — Grading RBC morphology · WBC differential · Cell identification

ชื่อ–สกุล ผู้รับการประเมิน รหัสพนักงาน วันที่ประเมิน

คำตอบบันทึกอัตโนมัติ ออกจากระบบแล้วกลับมาทำต่อได้

เกณฑ์การตัดสิน

หัวข้อ	จำนวนข้อ	เกณฑ์ผ่านรายข้อ	เกณฑ์ผ่านหัวข้อ
1 · Grading RBC morphology	10 case × 13 features	grading ต่างจากค่าอ้างอิงไม่เกิน 1 ระดับ	80%
2 · WBC differential	5 สเมียร์ × 8 หมวด · นับ 100 เซลล์	อยู่ในขอบเขตความเชื่อมั่น 95% ตาม CLSI H20-A2	นอกขอบ 95% ≤ 5% และไม่มีจุดนอกขอบ 99%
3 · Cell identification	30 ภาพ	ตอบถูก	80%

Reference

คู่มือ RBC morphology

อ่านทบทวนก่อนทำแบบประเมิน ไม่คิดคะแนน · คลิกภาพเพื่อขยาย

เม็ดเลือดแดงปกติ

เกณฑ์การให้ระดับ

สัดส่วนเซลล์ผิดปกติต่อ 1 field (×1000) · ต่างจากค่าอ้างอิงไม่เกิน 1 ระดับ ถือว่าผ่าน

ลักษณะโดยรวมของเม็ดเลือดแดง (red cell picture)

กติกาของแผนก — Normocytic normochromic = ฟิล์มปกติ ทุกหัวข้อเป็น 0 · ขนาดและสีปกติแต่รูปร่างผิดปกติ เลือก Normocytic with abnormal RBC morphology · พบเซลล์เดี่ยว ๆ ให้ 0 · Few = พบซ้ำแต่ < 5% · crenation ไม่นับ

ภาพตัวอย่างความผิดปกติ 13 รายการ

Section 1

Grading RBC morphology

แต่ละ case มี 3 field จากสเมียร์แผ่นเดียวกัน (×1000) · ระบุ red cell picture, คุณภาพการติดสี และ grading ทุกหัวข้อ · คลิกภาพเพื่อขยายหรือดูทั้งสไลด์

Section 2

WBC differential count

5 สไลด์ · นับ 100 เซลล์ต่อแผ่น บันทึกเป็น % · NRBC รายงานต่อ WBC 100 เซลล์ ไม่รวมใน 100%

ดูว่าช่วงที่ยอมรับได้ของแต่ละค่าอ้างอิงกว้างเท่าไร

Section 3

Cell identification

30 ภาพ · ข้อ 21–30 เป็นงาน Microscopy · เลือก 1 คำตอบ · คลิกภาพเพื่อขยาย

Reference · Section Hematology

H20 Comparability Envelope

เกณฑ์ตัดสินความสอดคล้องของการนับแยกเม็ดเลือดขาว ระหว่างผู้ปฏิบัติงานแต่ละคนกับค่ากลางของแผนก ตามมาตรฐาน CLSI H20 พร้อมเครื่องคำนวณขอบเขตความเชื่อมั่นที่ใช้ตัดสินได้จริง

CLSI H20-A2 (2007, R2016)400-cell reference200-cell examiner count

01มาตรฐานนี้ครอบคลุมอะไร

CLSI H20 — Reference Leukocyte (WBC) Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods — กำหนดวิธีนับแยกเม็ดเลือดขาวด้วยกล้อง (manual-visual) ให้เป็น reference method แล้วใช้เป็นตัวเทียบสำหรับประเมินเครื่องอัตโนมัติและประเมินผู้ปฏิบัติงาน

ขอบเขตที่ต้องระวัง

H20 กำหนดขอบเขตการนับเชิงสัดส่วน (proportional count) ไว้เฉพาะ เซลล์ที่พบในคนปกติ เท่านั้น เซลล์ผิดปกติอย่าง blast หรือ immature granulocyte ไม่ได้อยู่ในหมวดที่ใช้คำนวณ % แต่ถูกประเมินแยกเป็น morphological abnormality ด้วยเกณฑ์ sensitivity / specificity — เป็นคนละแกนกับตัวเลข %

หมวดเซลล์ที่นับ

หมวดตาม H20	หมายเหตุ
Segmented neutrophil	เครื่องบางรุ่นรวมกับ band เป็น “neutrophil” ได้
Band neutrophil	แยกนับในวิธีอ้างอิง
Lymphocyte (normal)
Variant lymphocyte	คือ atypical / reactive lymphocyte — อยู่ในหมวดที่นับ %
Monocyte
Eosinophil
Basophil
Other / unidentified	เซลล์ที่ระบุไม่ได้ นับรวมไว้หมวดนี้
Nucleated RBC	ไม่นับรวมใน 100 WBC — รายงานเป็น จำนวน / 100 WBC แยกต่างหาก

02วิธีอ้างอิง (reference differential)

ค่าที่ใช้เป็น “ความจริง” ในการเทียบ ไม่ได้มาจากเครื่อง แต่มาจากการนับด้วยคนตามเงื่อนไขนี้

400 เซลล์ต่อหนึ่งตัวอย่างผู้ตรวจที่ผ่านการรับรอง 2 คน นับคนละ 200 เซลล์ บนสไลด์คนละแผ่น แล้วเฉลี่ยกัน
สเมียร์แบบ wedge-pullทำภายใน 4 ชั่วโมงหลังเจาะเลือดใส่ K₃EDTA
ย้อม Romanowsky ภายใน 1 ชั่วโมงหรือ fix ด้วย methanol ไว้ก่อนแล้วย้อมภายหลัง
ฟิล์มยาวอย่างน้อย 2.5 ซม.สิ้นสุดห่างจากปลายสไลด์อย่างน้อย 1 ซม. ความหนาไล่ระดับ ไม่มี artifact
นับใน working area เท่านั้นบริเวณที่เม็ดเลือดแดงเริ่มซ้อนกันเล็กน้อย และ neutrophil / monocyte / lymphocyte กระจายสม่ำเสมอ
ตรวจการกระจายตัวของเม็ดเลือดขาวจำนวน WBC ต่อ field ที่หางฟิล์ม ต้องไม่เกิน 2–3 เท่าของจำนวนต่อ field ในตัวฟิล์ม มิฉะนั้นถือว่าสเมียร์ใช้ไม่ได้

03ขั้นตอนเทียบทั้งแผนก (examiner qualification)

ดูว่าคนทั้งแผนกนับได้ใกล้เคียงกันหรือไม่

เลือกตัวอย่าง 10 รายให้ครอบคลุมเม็ดเลือดขาวครบทั้ง 7 ชนิด และมีตัวอย่างที่มี nucleated RBC กับ immature WBC ด้วย
ทำสเมียร์ตัวอย่างละ 5 แผ่นจัดเป็น 5 ชุด ชุดละ 1 แผ่นต่อ 1 ตัวอย่าง
ผู้ตรวจแต่ละคนนับ 200 เซลล์ ต่อสไลด์แบบ blinded — ใช้รหัสแทนชื่อตัวอย่าง ส่งผลให้ผู้ประสานงาน
คำนวณค่าเฉลี่ยของกลุ่มค่าเฉลี่ยจากผู้ตรวจทุกคนในแต่ละตัวอย่าง = ค่ากลาง (p) ที่ใช้เป็นแกน X
พล็อตผลรายคนเทียบค่ากลางแกน Y = ผลของคนนั้น แกน X = ค่าเฉลี่ยกลุ่ม พร้อมเส้นขอบเขต 95% และ 99%
ตัดสินตามเกณฑ์ผลรายคนหลุดนอกขอบ 95% ได้ไม่เกิน 5% ของจุดทั้งหมด และ ไม่ควรมีจุดใดเลยหลุดนอกขอบ 99%

ถ้าไม่ผ่าน

H20 ระบุว่าการที่ผลไม่เป็นไปตามรูปแบบนี้ บ่งชี้ถึงความผิดพลาดเชิงกระบวนการ (procedural error) ซึ่งต้องแก้ไขและให้ผู้ตรวจคนนั้นเข้ารับการ requalify ใหม่ ไม่ใช่แค่บันทึกว่า “ไม่ผ่าน”

04สูตรขอบเขตความเชื่อมั่น

ขอบเขตกว้างแคบไม่เท่ากันในแต่ละชนิดเซลล์ เพราะขึ้นกับสัดส่วน p และจำนวนเซลล์ที่นับ n

Standard error of a proportion SE = √( p × q / n ) โดย q = 100 − p ขอบเขตที่ใช้ตัดสิน (รวม continuity correction) ขอบ = p ± ( S_f × SE + 50/n ) Student factor S_f = 1.96 → ขอบ 95% · S_f = 2.57 → ขอบ 99%

p และ q เป็นหน่วยเปอร์เซ็นต์ · n = จำนวนเซลล์ที่นับ (H20 ใช้ 200 ในขั้นตอนเทียบผู้ตรวจ) · พจน์ 50/n คือ continuity correction ที่ H20 กำหนดไว้

ข้อจำกัดที่ควรรู้

สูตรนี้เป็นการประมาณแบบ normal ซึ่งแม่นยำมากเมื่อ p อยู่กลาง ๆ (ที่ p = 50%, n = 100 ให้ 39.7–60.3 เทียบกับค่าที่แม่นจริง 39.8–60.2) แต่ คลาดเคลื่อนเมื่อ p ต่ำ (ที่ p = 5%, n = 100 ให้ 0.2–9.8 เทียบกับค่าแม่นจริง 1.6–11.3) เครื่องคำนวณด้านล่างจึงแสดงทั้งขอบตาม H20 และขอบแบบแม่นยำ (Clopper–Pearson / ตาราง Rümke) ไว้เทียบกัน

ค่าอ้างอิง ≈ 0%

ที่ p = 0 SE เป็น 0 ขอบเหลือแค่ ± 50/n (n = 100 → 0–0.5%) ผู้นับที่เจอ 1 เซลล์จึงหลุดขอบ 99% ทั้งที่เครื่องรายงาน 0.0% ไม่ได้แปลว่าสัดส่วนจริงเป็นศูนย์ แอปจึงมี ค่าอ้างอิงต่ำสุด (floor) ใช้ max(p, floor) คำนวณ SE เท่านั้น — ตั้งได้ในเครื่องคำนวณด้านล่างเพื่อทดลอง และผู้ดูแลกำหนดค่าที่ใช้ตัดสินจริงได้ที่ Data Management (ค่าตั้งต้น = ปิด ใช้สูตร H20 ตรงตัว)

05เครื่องคำนวณและกราฟขอบเขต

กรอกค่าเฉลี่ยของกลุ่มและผลของผู้ตรวจหนึ่งคน ระบบจะคำนวณขอบ 95% / 99% และบอกว่าผ่านหรือไม่ — ค่าที่ใส่ไว้เป็น ตัวอย่างสมมติ เปลี่ยนได้ทุกช่อง

จำนวนเซลล์ที่นับ (n) แกนที่เทียบ ค่าอ้างอิงต่ำสุด (%) ชื่อผู้ตรวจ

ชนิดเซลล์	ค่ากลางกลุ่ม %	ผู้ตรวจ %	ขอบ 95% (H20)	ขอบ 99% (H20)	ขอบ 95% แม่นยำ	ผล

ผลผู้ตรวจเทียบค่ากลางของกลุ่ม

ขอบ 95% ขอบ 99% อยู่ในขอบ 95% ระหว่าง 95–99% นอกขอบ 99%

06ตารางอ้างอิงเร็ว

ค่าคลาดเคลื่อนสูงสุดที่ยอมรับได้ (± percentage point) ตามขอบ 95% ของ H20 — ใช้เป็นตารางแขวนข้างกล้องได้ (ตามแกนและค่าอ้างอิงต่ำสุดที่เลือกในเครื่องคำนวณ)

อ่านตาราง: ถ้าค่ากลางของกลุ่มคือ neutrophil 55% และแผนกนับ 200 เซลล์ ผลรายคนที่ต่างจากค่ากลางเกินค่าในช่อง n = 200 ถือว่าหลุดขอบ 95% · แถวที่ไฮไลต์สีเหลือง = ค่ากลางน้อยกว่า 1 เซลล์ ขอบแคบกว่าความละเอียดของการนับ (ดูกรอบเตือน “ค่าอ้างอิง ≈ 0%” ด้านบน)

07เกณฑ์สรุปผล

ระดับ	ความหมาย	การดำเนินการ
ผ่าน	จุดนอกขอบ 95% ไม่เกิน 5% และไม่มีจุดใดนอกขอบ 99%	บันทึกผล ไม่ต้องดำเนินการ
เฝ้าระวัง	จุดนอกขอบ 95% เกิน 5% แต่ยังไม่มีจุดนอกขอบ 99%	ทบทวนเทคนิคการนับและบริเวณที่นับ ประเมินซ้ำรอบถัดไป
ไม่ผ่าน	มีจุดหลุดนอกขอบ 99%	หาสาเหตุเชิงกระบวนการ แก้ไข แล้ว requalify

08ปรับใช้กับชุดสไลด์ 5 แผ่นของแผนก เห็นเฉพาะผู้ดูแล

ชุดที่เลือกไว้คือ normal 2 · eosinophil สูง 1 · lymphocyte สูง 1 · atypical lymphocyte 1 (ตัด blast ออก เพราะอยู่นอกขอบเขตการนับเชิงสัดส่วนของ H20)

สไลด์	แกนที่ 1 · คน–เครื่อง	แกนที่ 2 · คน–กลุ่ม
Normal ×2	ใช้ค่าจากเครื่องได้ (ไม่ถูก flag)	เทียบค่าเฉลี่ยกลุ่ม
Eosinophil สูง	ใช้ค่าจากเครื่องได้ — eosinophil เป็น distributional abnormality ที่เครื่องนับได้แม่น	เทียบค่าเฉลี่ยกลุ่ม · ที่ eos 15% ขอบแคบกว่า neutrophil มาก
Lymphocyte สูง	ใช้ค่าจากเครื่องได้	เทียบค่าเฉลี่ยกลุ่ม
Atypical lymphocyte	ไม่ใช้ค่าจากเครื่อง — ใช้ consensus 400 เซลล์จากผู้ตรวจอาวุโส 2 คน	เทียบค่าเฉลี่ยกลุ่ม (variant lymphocyte เป็นหมวดที่นับ % ได้)

ทำไมต้องมีสองแกน

แกนคน–เครื่อง วัดความถูกต้อง (trueness) — ทั้งแผนกอาจนับเพี้ยนไปทางเดียวกันหมด ซึ่งการเทียบกันเองจะมองไม่เห็น
แกนคน–กลุ่ม วัดความสอดคล้อง (comparability) — ใช้ได้กับสไลด์ที่เครื่องไม่น่าเชื่อถือ และเป็นตัวชี้ว่าใครนับต่างจากเพื่อน
ทั้งสองแกนตัดสินด้วยสูตรเดียวกัน ต่างกันแค่ค่าอ้างอิงและตัวคูณแก้ไข

ข้อแตกต่างเชิงสถิติของสองแกน

ประเด็น	คน–เครื่อง	คน–กลุ่ม
ค่าอ้างอิง p	ค่าจากเครื่อง	ค่าเฉลี่ยของผู้ตรวจ k คน
ความคลาดเคลื่อนของค่าอ้างอิง	แทบเป็นศูนย์ — เครื่องนับหลายพันเซลล์	มี — ค่าเฉลี่ยของ k คนยังมี sampling error
ตัวคูณแก้ไขขอบเขต	1	√(1 + 1/k) — ที่ k = 5 ขอบกว้างขึ้น 9.5%
สิ่งที่ตรวจจับได้	ความคลาดเคลื่อนเชิงระบบของทั้งแผนก	ผู้ตรวจที่นับต่างจากเพื่อน
สิ่งที่ตรวจจับไม่ได้	ใช้ไม่ได้เมื่อเครื่อง flag	ถ้าทั้งแผนกผิดเหมือนกัน จะดูเหมือนผ่านหมด

ตัวคูณ √(1 + 1/k) มาจากการที่ผลต่างระหว่างผู้ตรวจหนึ่งคนกับค่าเฉลี่ยของกลุ่มมีความแปรปรวนเท่ากับ pq/n + pq/(nk) — ไม่ได้ระบุไว้ใน H20 โดยตรง แต่เป็นการแก้ไขที่ถูกต้องเมื่อจำนวนผู้ตรวจน้อย

เอกสารอ้างอิง

CLSI. Reference Leukocyte (WBC) Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods; Approved Standard — Second Edition. CLSI document H20-A2. Wayne, PA, 2007 (reaffirmed 2016). CLSI ออก H20 ฉบับที่ 3 (เมษายน 2026) แทนฉบับนี้แล้ว — ก่อนใช้เป็น SOP ควรตรวจกับฉบับปัจจุบัน — clsi.org
NCCLS. Reference Leukocyte Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods; Approved Standard. NCCLS document H20-A, 1992 — ฉบับที่มีรายละเอียดขั้นตอน examiner qualification และสูตรขอบเขตความเชื่อมั่น
Rümke CL. Differential Leukocyte Counting. CAP Conference / Aspen, 1977 — ตารางขอบเขตความเชื่อมั่น 95% ของการนับแยกที่ n = 100, 200, 500
Clopper CJ, Pearson ES. The use of confidence or fiducial limits illustrated in the case of the binomial. Biometrika 1934;26:404–13 — ขอบเขตแบบแม่นยำที่ใช้เทียบในหน้านี้

หน้านี้เป็นเอกสารสรุปเพื่อใช้อ้างอิงภายใน ไม่ใช่ตัวมาตรฐาน — ก่อนนำไปใช้เป็น SOP ควรตรวจสอบกับตัวเล่มมาตรฐานฉบับจริง

Data Management

ค่าอ้างอิงและผลการประเมิน

ค่าอ้างอิง เฉลย และผลการประเมิน

ค่าอ้างอิงจากเครื่องตรวจ (%)

สไลด์ที่มี atypical lymphocyte ใช้ค่า consensus 400 เซลล์ หรือเว้นว่าง

จำนวนเซลล์ที่นับ (n) ผ่าน RBC (%) ผ่าน Cell ID (%) ค่าอ้างอิงต่ำสุดที่ใช้คำนวณขอบ (%)

ค่าอ้างอิงต่ำสุด: 0 = ปิด (ใช้สูตร H20 ตรงตัว) · ถ้าเครื่องรายงาน 0 ขอบจะแคบเหลือ ± 50/n จนนับได้ 1 เซลล์ก็ไม่ผ่าน — ตั้ง 1 (= 1 เซลล์เมื่อ n = 100) เพื่อไม่ให้ขอบแคบกว่าความละเอียดของการนับ

เฉลย RBC morphology (ค่าอ้างอิงของแผนก)

ช่องที่ไฮไลต์ = ต่างจากค่าตั้งต้น · บันทึกแล้วคะแนนทุกคนคำนวณใหม่ทันที

ภาพรวมความสอดคล้องของแผนก

ผลการประเมินรายบุคคล

คลิกชื่อเพื่อดูรายละเอียดรายข้อ